Is it possible to optimize stapled hemorrhoidopexy outcomes by enlarging operative criteria indications? results of a tailored procedure with associated resection in a comparative personal series / é possível otimizar os resultados da hemorroidopexia grampeada pela ampliação dos critérios de indicação operatória? resultados de um procedimento personalizado com ressecção associada em uma série comparativa pessoal

ABSTRACT BACKGROUND: Since its introduction, stapled hemorrhoidopexy has been increasingly indicated in the management of hemorrhoidal disease. AIM: Our primary end point was to evaluate the incidence of recurrent disease requiring another surgical intervention. On a secondary analysis, we also compared pain, complications, and patient's satisfaction after a tailored surgery. METHODS: We retrospectively reviewed 196 patients (103 males and 93 females) with a median age of 47.9 years (range, 17-78) who were undergoing stapled hemorrhoidopexy alone (STG; n=65) or combined surgery (CSG; n=131, stapled hemorrhoidopexy associated with resection). RESULTS: Complications were detected in 11 (5.6%) patients (4.6% for STG vs. 6.1% for CSG; p=0.95). At the same time, symptoms recurrence (13.8% vs. 8.4%; p=034), reoperation rate for complications (3.1% vs. 3.0%; p=1.0), and reoperation rate for recurrence (6.1% vs. 4.6%; p=1.0) were not different among groups. Grade IV patients were more commonly managed with simultaneous stapling and resection (63% vs. 49.5%), but none of them presented symptoms recurrence nor need reoperation due to recurrence. Median pain score during the first week was higher in CSG patients (0.8 vs. 1.7). After a follow-up of 24.9 months, satisfaction scores were similar (8.6; p=0.8). CONCLUSION: Recurrent symptoms were observed in 10% of patients, requiring surgery in approximately half of them. Even though the association of techniques may raise pain scores, a tailored approach based on amplified indication criteria and combined techniques seems to be an effective and safe alternative, with decreased relapse rates in patients suffering from more advanced hemorrhoidal disease. Satisfaction scores after hemorrhoidopexy are high.

RESUMO RACIONAL: Desde sua introdução, a hemorroidopexia por grampeamento tem sido cada vez mais indicada no manuseio da doença hemorroidária. OBJETIVOS: Nosso objetivo primário foi avaliar a incidência de doença recidivada que requeira tratamento cirúrgico. Numa análise secundária, também comparamos dor, complicações e satisfação do paciente após uma operação ajustada a cada caso. MÉTODOS: Foram revistos retrospectivamente 196 pacientes (103 homens e 93 mulheres) com idade média de 47,9 anos (17-78) submetidos a hemorroidopexia mecânica isoladamente (STG; n=65) ou cirurgia combinada (CSG; n=131, hemorroidopexia por grampeamento com ressecção). RESULTADOS: Complicações foram detectadas 11 (5,6%) pacientes (4,6% para STG vs. 6,1% para CSG; p=0,95). Ao mesmo tempo, recidiva de sintomas (13,8% vs. 8,4%; p=034), reoperações por complicações (3,1% vs. 3,0%; p=1,0) ou por recidiva (6,1 vs. 4,6%; p=1,0) não foram diferentes entre os dois grupos. Pacientes com grau IV foram mais comumente manuseados com grampeamento e ressecção simultâneos (63% vs. 49,5%), mas nenhum deles apresentou recidiva ou necessitou reoperação. O escore médio de dor na primeira semana foi maior no grupo CSG (0,8 vs. 1,7). Após seguimento de 24,9 meses, os índices de satisfação foram similares (8,6; p=0,8). CONCLUSÕES: Sintomas de recidiva foram observados em 10%, requerendo cirurgia em aproximadamente metade dos doentes. Embora a associação de técnicas aumente os escores de dor, um procedimento sob medida baseado em critérios ampliados de indicação e técnicas combinadas parece ser uma alternativa efetiva e segura, com menor recidiva em pacientes portadores de doença hemorroidária mais avançada. Os escores de satisfação após hemorroidopexia são altos.

Stapled hemorrhoidopexy: results, late complications, and degree of satisfaction after 16 years of follow-up / Hemorroidopexia mecânica: resultados, complicações tardias e grau de satisfação após 16 anos de seguimento

ABSTRACT - BACKGROUND: Stapled hemorrhoidopexy has been widely used for the treatment of hemorrhoids, but concerns about complications and recurrences after prolonged follow-up are still under debate. AIMS: The aim of this study was to evaluate the very long-term results of the stapled hemorrhoidopexy technique. METHODS: Stapled hemorrhoidopexy was performed on 155 patients between 2000 and 2003, and the early results have already been published. In this study, we evaluated the same patients after a very long follow-up. Data were collected with regard to late complications, rate and timing of recurrences, and patients' degree of satisfaction. RESULTS: From a total of 155 patients, 98 patients were evaluated: 59 (60.2%) were interviewed by telephone and 39 (39.8%) were evaluated by outpatient consultation. The mean follow-up was 193 months (range: 184-231), 52 were female, 52 were grade III hemorrhoids, and 46 were grade IV. Recurrence was higher in grade IV (26.1%) than in grade III (7.7%) (p=0.014). Recurrence after prolonged follow-up was seen in 16 patients (16.3%) and 11 (11.2%) required reoperations. The complications were skin tags (3.1%), anal sub-stenosis (2.1%), and fecal incontinence (2.1%). After a prolonged follow-up, 82.5% of patients were either very satisfied or satisfied with the surgery. CONCLUSIONS: Stapled hemorrhoidopexy is a safe and effective treatment for hemorrhoidal disease grades III and IV. Recurrence is higher for grade IV hemorrhoids and may occur up to 9 years of follow-up. Reoperations were infrequent and there is a high patient's degree of satisfaction associated with this technique.

RESUMO - RACIONAL: A hemorroidopexia mecênica tem sido amplamente utilizada para o tratamento de hemorroidas, mas as preocupações com complicações e recorrências após seguimento prolongado ainda estão em debate. OBJETIVOS: Nosso objetivo foi avaliar os resultados a muito longo prazo com a técnica hemorroidopexia mecênica. MÉTODOS: O hemorroidopexia mecênica foi realizada em 155 pacientes entre 2000 e 2003, e os primeiros resultados já foram publicados. No presente estudo, avaliamos os mesmos pacientes após um seguimento muito longo. Os dados foram coletados em relação às complicações tardias, taxa e tempo de recorrência e grau de satisfação do paciente. RESULTADOS: De um total de 155 pacientes, 98 pacientes foram avaliados: 59 (60,2%) foram entrevistados por telefone e 39 (39,8%) foram avaliados por consulta ambulatorial. O seguimento médio foi de 193 meses (variação: 184-231), 52 eram do sexo feminino, 52 eram hemorroidas grau III e 46 eram grau IV. A recorrência foi maior no grau IV (26,1%) do que no grau III (7,7%) (p=0,014). A recorrência após seguimento prolongado foi observada em 16 pacientes (16,3%) e 11 (11,2%) necessitaram de reoperações. As complicações foram: plicomas (3,1%), subestenose anal (2,1%) e incontinência fecal (2,1%). Após seguimento prolongado, 82,5% dos pacientes ficaram muito satisfeitos ou satisfeitos com a cirurgia. CONCLUSÕES: O hemorroidopexia mecênica é um tratamento seguro e eficaz para a doença hemorroidária graus III e IV. A recorrência é maior para hemorroidas grau IV e pode ocorrer até 9 anos de seguimento. As reoperações foram infrequentes e há um alto grau de satisfação do paciente associado a esta técnica.

Clinical efficacy of medicinal leech therapy in treating third- and fourth-degree hemorrhoids / Eficácia clínica da hirudoterapia no tratamento de hemorroidas de terceiro e quarto graus

Abstract Objectives Hemorrhoids are characterized by bleeding, mucous discharge, itching, pain, and prolapse. This condition is known as bawaseer in Unani medicine, and Hirudinaria granulosa has been used for its treatment in Irsal-e Alaq, or medicinal leech therapy (MLT), for centuries. Hirudinaria granulosa with antithrombotic and antiinflammatory action is used in the treatment of chronic venous disease and hemorrhoids. The present study was aimed to investigate the efficacy of MLT in third and fourth-degree hemorrhoids. Methods A single-centre prospective, clinical trial with a pre and postanalysis design was conducted at the hospital of the National Institute of UnaniMedicine. Twenty male and female patients, with a mean age of 38 years, presenting moderate symptoms assessed with the colorectal evaluation of clinical therapeutics scale (CORECTS) questionnaire were included in the study. Hirudinaria granulosa were applied around the pile mass for 15 minutes weekly, for 4 weeks. The efficacy of the treatment was measured by an objective and subjective assessment using the CORECTS. Results When analyzed by the clinician, MLT reduced the symptoms' severity score in the following domains: pain (55% improvement; p < 0.001); anorectal itching (30% improvement; p < 0.10); and bleeding (10% improvement; p < 0.7963). Significant improvement (p < 0.001) was reported in the CORECTS score in relation to pain (44.09% improvement; p < 0.001), itching (38.55% improvement; p < 0.001), swelling (44% improvement; p < 0.001), bleeding (17.28% improvement; p < 0.007), discomfort (34.01% improvement; p < 0.001), and wellbeing (32.35 % improvement; p < 0.001), giving an average overall opinion on the therapy of 4/10. Conclusion The results of the study albeit smaller in sample size show that MLT is an effective and safe therapeutic option in reducing the symptoms of 3rd and 4th degree haemorrhoids.

Resumo Objetivos As hemorroidas são caracterizadas por sangramento, secreção mucosa, prurido, dor e prolapso. Esta condição é conhecida como bawaseer namedicina Unani, e a Hirudinaria granulosa tem sido usada para seu tratamento na Irsal-e Alaq, ou hirudoterapia, há séculos. A H. granulosa, devido à sua ação antitrombótica e antiinflamatória, é utilizada no tratamento de doenças venosas crônicas e hemorroidas. O presente estudo teve como objetivo investigar a eficácia da hirudoterapia em hemorroidas de terceiro e quarto graus. Métodos Este ensaio clínico prospectivo e unicêntrico com delineamento pré e pósanálise foi conduzido no hospital do National Institute of Unani Medicine. Foram incluídos no estudo 20 pacientes de ambos os sexos, com média de idade de 38 anos, que apresentavam sintomas moderados avaliados pelo questionário colorectal evaluation of clinical therapeutics scale (CORECTS). Espécimes de H. granulosa foram aplicadas em volta da área afetada por um período de 15 minutos semanais, durante 4 semanas. A eficácia do tratamento foi medida por uma avaliação objetiva e subjetiva usando o questionário CORECTS. Resultados Quando analisada pelo clínico, a hirudoterapia reduziu o escore de gravidade dos sintomas nos seguintes domínios: dor (55% de melhora; p < 0,001); prurido anorretal (melhora de 30%; p < 0,10); e sangramento (melhora de 10%; p < 0,7963). Melhora significativa (p < 0,001) foi relatada no escore CORECTS em relação à dor (44,09% de melhora; p < 0,001), prurido (38,55% de melhora; p < 0,001), inchaço (44% de melhora; p < 0,001), sangramento (17,28 % de melhora; p < 0,007), desconforto (34,01% de melhora; p < 0,001) e bem-estar (32,35% de melhora; p < 0,001), o que resultou em uma opinião geral média sobre a terapia de 4/10. Conclusão Os resultados do estudo, embora com tamanho de amostra pequeno, mostram que a hirudoterapia é uma opção terapêutica eficaz e segura na redução dos sintomas de hemorroidas de terceiro e quarto graus.

Impact of Ambulatory Surgery for Hemorrhoidal Disease on Clinical Outcomes and Institutional Costs / Impacto da cirurgia ambulatória para patologia hemorroidária nos resultados clínicos e custos

Abstract Objective Transanal hemorrhoidal artery ligation with mucopexy (ligation anopexy [LA]) and open hemorrhoidectomy (OH) can both be performed under local anesthesia. The aim of the present study was to analyze the impact and the cost-effectiveness of performing these techniques in an ambulatory setting of an Italian academic center on the postoperative outcome. Methods A series of 122 consecutive patients with grades II and III hemorrhoidal disease undergoing ambulatory surgical treatment of hemorrhoids in 2015 to 2018 (group A) was comparedwith 122 patients operated at the same institution in the same period (group H) in a hospital setting. The primary outcome was the number of days required to return to work/daily activities. Secondary outcomes included postoperative pain and complications, costeffectiveness, patient satisfaction, and recurrence at 12 months. In group A, all the procedures were performed under local anesthesia with early discharge. In group H, the procedureswere performed under general or loco-regional anesthesia with hospital admission. Results The mean number of days required to return to work/daily activities was 8.4 ± 4.8 days in group A, compared with 12.5 ± 3 days in group H (p<0.001). The visual analog scale (VAS) pain score at 1 week, 2 and 3 weeks, and 1 month after surgery was lower for patients undergoing LA in the ambulatory setting (p<0.01). We observedmore postoperative complications in hospitalized (12.5%) than in ambulatory patients (7.5%) (p<0.001). The total mean direct costs per patient were significantly lower in the ambulatory setting versus the hospital stay group (351.3 versus 1,746 euros). Conclusion Implementing ambulatory surgery for hemorrhoids is feasible, safe, and cost-effective.

Resumo Objetivo A ligação transanal da artéria hemorroidária com mucopexia e a hemorroidectomia aberta (HA) podem ser realizadas em anestesia local. O objetivo do presente estudo foi analisar o impacto no resultado pós-operatório e a relação custo-eficácia da realização destas técnicas em ambiente ambulatorial de um centro acadêmico italiano no desfecho pós-operatório. Métodos Uma série de 122 pacientes consecutivos com patologia hemorroidária de graus II e III submetidos a cirurgia de hemorroidas em regime ambulatório de 2015 a 2018 (grupo A) foi comparada com 122 pacientes operados na mesma instituição no mesmo período (grupo H) por hospitalização. O desfecho primário foi o número de dias necessários para regressar ao trabalho/atividades diárias. Os desfechos secundários incluíram dor e complicações pós-operatórias, custo-eficácia, satisfação do paciente, e recidiva aos 12 meses. No grupo A, todos os procedimentos foram realizados em anestesia local. No grupo H, os procedimentos foram realizados em anestesia geral ou loco-regional. Resultados A espera média para o regresso ao trabalho foi de 8,4 ± 4,8 dias no grupo A em comparação com 12,5 ± 3 dias no grupo H (p<0,001). A pontuação na escala visual analógica (EVA) da dor 1 semana, 2 e 3 semanas, e 1 mês após a cirurgia foi mais baixa para os pacientes submetidos a cirurgia de ligadura com anopexia em ambiente ambulatorial (p<0,01). Observamosmais complicações pós-operatórias empacientes hospitalizados (12,5%) do que em pacientes ambulatórios (7,5%) (p<0,001). Os custos diretosmédios totais por paciente foram mais baixos em ambiente ambulatório do que no grupo de hospitalização (351,3 contra 1.746 euros). Conclusão A implementação da cirurgia ambulatória para hemorroidas é possível, segura e rentável.

A new mixed surgical treatment for grades iii and iv hemorrhoids: modified selective hemorrhoidectomy combined with complete anal epithelial retention / Um novo tratamento cirúrgico para hemorroidas mistas graus iii e iv: hemorroidectomia seletiva modificada combinada com retenção epitelial anal completa

ABSTRACT Background: Varicose veins appear above and below the dentate line in mixed hemorrhoids, which seriously affects anal function and quality of life. Aim: To propose an improvement in tissue-selecting therapy repair of anal pad combined with complete anal canal epithelial retention comparing with Milligan-Morgan surgery. Methods: A prospective randomized controlled study was designed enrolling 200 patients with grade III and IV hemorrhoids. They were divided into control and observation groups. The control received Milligan-Morgan surgery, and the observation the modified tissue-selecting therapy stapler combined with complete anal canal preservation surgery. All patients were followed for six months to evaluate the treatment differences. Results: In final, control group included 82 and observation 87. The average operation time of the control group was significantly lower than that of the observation, while the bleeding volume was significantly lower in control group. The control group VAS score was 3 (1, 4), and observation 4 (2, 5). There was no significant difference in the incidence of urinary retention, bleeding and wound margin edema after surgery at one month postoperatively. Digital incidence of anal stenosis in the observation group was significantly lower than in control; the same occurred with residual anal margins. The postoperative anal canal diameter was significantly larger than the control group. Wexner anal incontinence score showed that no anal incontinence occurred in both groups, and the control group scored was significantly higher than observation. In final six months follow-up, the observation group did not experience any relapse and four cases were found among controls. The treatment satisfaction of the observation group was better. Conclusions: In grades III and IV hemorrhoids, modified tissue-selecting therapy combined with complete anal canal preservation had better prognosis and treatment satisfaction than Milligan-Morgan procedure, and it is a new surgical method for patients with advanced mixed hemorrhoids.

RESUMO Racional: Veias varicosas aparecem acima e abaixo da linha dentada nas hemorroidas mistas, afetando seriamente a função anal e a qualidade de vida. Objetivo: Propor melhoria na terapia de seleção de tecido de reparo do coxim anal combinado com retenção completa epitelial do canal anal em comparação com a operação de Milligan-Morgan. Métodos: Estudo prospectivo randomizado controlado foi desenhado envolvendo 200 pacientes com hemorroidas graus III e IV. Eles foram divididos em grupos de controle e observação. O controle recebeu operação de Milligan-Morgan, e o de observação procedimento de seleção de tecido modificado combinado com operação completa de preservação do canal anal. Todos os pacientes foram acompanhados por seis meses para avaliar as diferenças de tratamento. Resultados: No final, o grupo controle incluiu 82 e o de observação 87. O tempo médio de operação do grupo controle foi significativamente menor do que o de observação, enquanto o volume de sangramento foi significativamente menor no grupo controle. O escore VAS do grupo controle foi 3 (1, 4) e no de observação 4 (2, 5). Não houve diferença significativa na incidência de retenção urinária, sangramento e edema da margem da ferida no pós-operatório de um mês. A incidência de estenose anal digital no grupo observação foi significativamente menor do que no controle; o mesmo ocorreu com as margens anais residuais. O diâmetro do canal anal pós-operatório foi significativamente maior nele do que o grupo controle. A pontuação de incontinência anal de Wexner mostrou que nenhuma incontinência ocorreu em ambos os grupos, e a pontuação do grupo de controle foi significativamente maior do que no de observação. Nos últimos seis meses de acompanhamento, o grupo observação não teve nenhuma recaída e quatro casos foram encontrados entre os controles. A satisfação com o tratamento do grupo observação foi maior. Conclusões: Nas hemorroidas graus III e IV, o tratamento de seleção de tecido modificado combinado com a preservação completa do canal anal teve melhor prognóstico e satisfação do que com o procedimento de Milligan-Morgan, e é um novo método cirúrgico para pacientes com hemorroidas mistas avançadas.

A new approach for hemorrhoid disease: selective dearterialization and mucopexy without doppler guidance / Uma nova opção para o tratamento da doença hemorroidária: desarterialização e mucopexia seletiva sem o ultrassom doppler

ABSTRACT Background: Transanal hemorrhoidal dearterialization (THD) is safe and effective minimally invasive treatment for hemorrhoidal disease, but reports regarding recurrence and postoperative complications (pain and tenesmus) vary significantly. Aim: To evaluate if selective dearterialization and mucopexy at the symptomatic hemorrhoid only, without Doppler guidance, achieves adequate control of the prolapse and bleeding and if postoperative morbidity is reduced with this technique. Methods: Twenty consecutive patients with grade II and III hemorrhoids were treated with this new approach and were evaluated for postoperative complications and recurrence. Results: Control of prolapse and bleeding was achieved in all patients (n=20). Postoperative complications were tenesmus (n=2), external hemorrhoidal thrombosis (n=2) and urinary retention (n=2). After a mean follow-up of 13 months no recurrences were diagnosed. Conclusion: Selective dearterialization and mucopexy is safe and achieves adequate control of prolapse and bleeding and, by minimizing sutures in the anal canal, postoperative morbidity is diminished. Doppler probe is unnecessary for this procedure, which makes it also more interesting from an economic perspective.

RESUMO Racional: O tratamento da doença hemorroidária pela técnica de THD (Transanal Hemorrhoidal Dearterialization) é minimamente invasivo e tem se mostrado seguro e eficiente. No entanto, dados sobre a recorrência e complicações (dor e tenesmo) no pós-operatório são muito variáveis. Objetivo: Avaliar se a desarterialização e mucopexia seletiva, sem o uso de Doppler, é suficiente para o controle de sintomas e se a morbidade pós-operatória é menor com esta técnica. Métodos: Vinte pacientes foram tratados com essa técnica e avaliados sobre controle de sintomas, morbidade pós-operatória e recorrência. Resultados: Controle do prolapso e sangramento foi observado em todos pacientes (n=20). Complicações pós-operatórias foram: tenesmo (n=2), trombose hemorroidária externa (n=2), retenção urinária (n=2). Após um seguimento médio de 13 meses, nenhuma recorrência foi detectada. Conclusões: O procedimento de desarterialização e mucopexias seletivas é seguro e eficiente em termos de controle do prolapso e sangramento. Esta técnica resulta em menor morbidade cirúrgica, uma vez que diminui o número de suturas no canal anal, resultando em menos dor e tenesmo pós-operatório. Para este procedimento o uso de ultrassom Doppler é desnecessário, o que diminui custos e o torna mais atrativo do ponto de vista econômico.

"PNR-Bleed" classification and Hemorrhoid Severity Score-a novel attempt at classifying the hemorrhoids / Classificação "PNR-Bleed" e escore de gravidade das hemorróidas - uma nova tentativa de classificação de hemorróidas

ABSTRACT Hemorrhoids are the most common anorectal disorders with a prevalence of 39% in general population. Hemorrhoids are generally classified on the basis of their location and degree of prolapse. Goligher's classification does not describe the number of hemorrhoidal columns involved and does not give much consideration to the amount of blood loss. To describe the hemorrhoidal disease more vividly, we devised the "PNR-Bleed" (or PNR-Booking) classification system. We tried to classify the hemorrhoids based on the four main characteristics of the hemorrhoidal disease i.e. the degree of hemorrhoidal Prolapse (P), Number (N) of the primary hemorrhoidal columns involved, Relation (R) of the hemorrhoidal tissue to dentate line and the amount of Bleeding (B) from it. All the four components in this classification system are graded into five grades ranging from 1 to 5. The peculiarity of this new classification system is that it allows more detailed documentation of the hemorrhoids in a particular patient and conveys more explicit meaning and information about the hemorrhoids for future references. Based on this 'PNR-Bleed' classification, we are introducing another concept of scoring the severity of hemorrhoids and referred it as the Hemorrhoid Severity Score (HSS). Hemorrhoid Severity Score (HSS) is the total score obtained by the sum of the numerical grades of all four characteristics of hemorrhoids in "PNR-Bleed" classification. This new "PNR-Bleed" system of classifying the hemorrhoids and calculation of HSS seems to be more comprehensive, detailed, more objective and easily reproducible.

RESUMO As hemorróidas são os distúrbios anorretais mais comuns, com uma prevalência de 39% na população em geral. As hemorróidas são geralmente classificadas com base em sua localização e grau de prolapso. A classificação de Goligher não descreve o número de colunas hemorroidais envolvidas e não dá muita importância à quantidade da perda de sangue. Para descrever a doença hemorroidária de maneira mais precisa, criamos o sistema de classificação "PNR-Bleed" (ou PNR-Booking). Tentamos classificar as hemorróidas com base nas quatro principais características da doença hemorroidária, isto é, o grau de prolapso da hemorroida (P), número (N) das colunas hemorroidais primárias envolvidas, a relação (R) do tecido hemorroidário para a linha denteada e a quantidade de sangramento (B) originando-se dele. Todos os quatro componentes deste sistema de classificação são classificados em cinco graus, variando de 1 a 5. A peculiaridade desse novo sistema de classificação é que ele permite uma documentação mais detalhada das hemorróidas em um paciente em particular e transmite o significado e informações mais explícitos sobre as hemorróidas. para referências futuras. Com base nessa classificação "PNR-Bleed", estamos introduzindo outro conceito para o escore da gravidade das hemorróidas e denominado HSS, de "Hemorrhoid Severity Score". O escore de gravidade da hemorroida (HSS) é o escore total obtido pela soma dos graus numéricos de todas as quatro características das hemorróidas na classificação "PNR-Bleed". Esse novo sistema "PNR-Bleed" de classificação de hemorróidas e cálculo do HSS parece ser mais abrangente, detalhado, mais objetivo e facilmente reproduzível.

Analyzing the prevalence of proctological diseases in HIV-positive and -negative patients / Análise da prevalência de doenças proctológicas em pacientes HIV positivo e negativo

ABSTRACT Objective: To compare proctological diseases in HIV-positive and -negative patients. Method: Prospective study conducted in the proctology outpatient clinic at Instituto de Infectologia Emílio Ribas from 2013 through 2019. All of them underwent anamnesis and proctological examination and were divided into two groups (HIV+ and HIV−). The groups were then compared with regard to age, sex, diagnosis, and whether or not there was any indication for surgery. Results: 485 HIV + patients (41.9%) (Group I) and 672 HIV− (58.1%) (Group II). The mean age in Group I was 42.8 years, and 404 (83.3%) of the patients were males. In Group II, the mean age was 48.3 years, and 396 (59%) patients were females. In comparing the groups, a statistically significant difference was found regarding sex, age, and diagnosis. The incidence of hemorrhoid and anal skin tags was higher in group II and that of condyloma acuminata was higher in in Group I (p < 0.001). In Group I, condyloma acuminata was more prevalent, but in those with CD4 levels above 500 cells/mm3, the diagnoses were more similar to those in the population without HIV. Conclusions: Proctological diseases were found to be similar but have different incidences. The incidences of diseases in HIV− and + patients tend to approach each other as CD4 level increases.

RESUMO Objetivo: Comparar as doenças proctológicas nos pacientes HIV positivos e negativos. Método: Estudo prospectivo realizado no ambulatório de proctologia do Instituto de Infectologia Emílio Ribas de 2013 a 2019. Todos foram submetidos a anamnese e exame proctológico, e divididos em dois grupos (HIV+ e HIV−) sendo comparados em relação a idade, sexo, diagnóstico e se havia ou não indicação cirúrgica. Resultados: 485 pacientes HIV+ (41.9%) (Grupo I) e 672 HIV negativos (58.1%) (Grupo II). A média de idade do Grupo I foi 42.8 anos sendo 404 (83.3%) do masculino. No grupo II, a média de idade foi de 48.3 anos, sendo 396 (59%) do sexo feminino. Comparando os grupos, houve diferença estatisticamente significante em relação ao sexo, idade e diagnóstico. Houve maior incidência de hemorróida e plicoma no Grupo II e condilomas acuminados no Grupo I (p < 0.001). No Grupo I, o condiloma acuminado foi mais prevalente, porém naqueles com CD4 acima de 500 células/mm3, os diagnósticos se aproximaram da população sem HIV. Conclusão: As doenças proctológicas foram semelhantes, com incidências diferentes. A incidências das doenças de pacientes HIV− e + tendem a se aproximar na medida que o nível do CD4 aumenta.

The role of platelet parameters in thrombosed hemorrhoids / O papel dos parâmetros plaquetários nas hemorróidas trombosadas

ABSTRACT Objectives: The most common disease of anus is hemorrhoids. The definition of external hemorrhoids suggests the acute phase, often characterized by thrombosis or edema. External thrombosed hemorrhoid is a specific complication. In this study, we aimed to investigate the effects of different platelet parameters in the presence of internal or external thrombosed hemorrhoids. Methods: Patients examined were divided into two groups: Group 1: Thrombosed hemorrhoids group (THG), Group 2: Hemorrhoidectomy group (HG). Demographic and clinical data were identified. In terms of laboratory findings, preoperative hemoglobin, hematocrit and all platelet parameters were recorded. Main results: Fifty-two patients in THG, and 75 patients in HG were included in the study. In female sex and young age group, the risk of developing thrombosed hemorrhoids was statistically significant (p= 0.029, p= 0.039, respectively). When the platelet parameters were evaluated; while PDW was higher in THG (p= 0.008), any significant difference could not found in all other values (p> 0.05). Thrombosed hemorrhoids were mostly (59.25%) found to be located in the left laterodorsal part of anus. Conclusion: Internal hemorrhoids are frequently seen in the ages of 45-65 with similar rates in both sexes, while external thrombosed hemorrhoids occur at a younger age (<45) and more often in women. Comparing in terms of platelet indexes, PDW value was found to be significantly higher in THG. In young people, thrombosed hemorrhoids may develop more frequently, as the connective tissue that forms the anal pads is not loose enough to form an internal hemorrhoid, as more seen in older patients.

RESUMO Objetivos: A doença anal mais comum são as hemorróidas. A definição de hemorróidas externas sugere a fase aguda, muitas vezes caracterizada por trombose ou edema. A hemorroida externa trombosada é uma complicação específica. Neste estudo, objetivamos investigar os efeitos de diferentes parâmetros plaquetários na presença de hemorróidas trombosadas internas ou externas. Métodos: Os pacientes examinados foram divididos em dois grupos: Grupo 1, Grupo de Hemorróidas Trombosadas (GHT); Grupo 2, Grupo de hemorroidectomia (GH). Os dados demográficos e clínicos foram identificados. Em termos de achados laboratoriais, a hemoglobina pré-operatória, o hematócrito e todos os parâmetros plaquetários foram registrados. Resultados principais: Cinquenta e dois pacientes em GHT e 75 pacientes em GH foram incluídos no estudo. No sexo feminino e na faixa etária jovem, o risco de desenvolver hemorróidas trombosadas foi estatisticamente significativo (p = 0,029, p = 0,039, respectivamente). Os parâmetros plaquetários avaliados mostraram que, enquanto a Amplitude de Distribuição de Plaquetas (PDW, do inglês platelet distribution width) foi maior no GHT (p = 0,008), nenhuma diferença significativa foi encontrada para todos os outros valores (p > 0,05). A maioria das hemorróidas trombosadas (59,25%) localizava-se na região lateral-dorsal esquerda do ânus. Conclusão: As hemorróidas internas são frequentemente vistas nas idades de 45 a 65 anos com taxas semelhantes em ambos os sexos, enquanto as hemorróidas externas trombosadas ocorrem em uma idade mais jovem (<45) e mais frequentemente em mulheres. Comparando em termos de índices de plaquetas, foi observado que o valor de PDW foi significativamente maior no GHT. Em pessoas jovens, as hemorróidas trombosadas podem se desenvolver com mais frequência, pois o tecido conjuntivo que forma as almofadas anais não é flácido o suficiente para formar uma hemorroida interna, como ocorre com mais frequência em pacientes mais velhos.

The effect of nitric oxide, endothelial nitric oxide synthetase, and asymmetric dimethylarginine in hemorrhoidal disease

SUMMARY AIM The aim of this study was to examine the roles of nitric oxide (NOx), endothelial nitric oxide synthetase (eNOS), and asymmetric dimethylarginine (ADMA), which is the major endogenous inhibitor of nitric oxide synthases (NOS), in the pathophysiology of hemorrhoidal disease. METHODS This study included 54 patients with grades 3 and 4 internal hemorrhoidal disease and 54 patients without the disease who attended the General Surgery Clinic. NOx, eNOS, and ADMA levels were measured with the Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay (ELISA) method. RESULTS The patients had higher NO and eNOS levels and lower ADMA levels than the control subjects (p<0.001). A significant highly positive correlation was found between NO and eNOS (p<0.001). Nevertheless, there was a highly negative correlation between ADMA and NO-eNOS(p<0.001, p<0.001). CONCLUSION This preliminary study reveals that higher NOx and eNOS activities and lower ADMA levels in the rectal mucosa are observed in patients with hemorrhoidal disease than in those with normal rectal tissue. The imbalance between endothelium-derived relaxing factors, such as NO and endogenous competitive inhibitor of NOS, ADMA, may cause hemorrhoidal disease. Our study proposes that hemorrhoids display apparent vascular dilatation and present with bleeding or swelling. ADMA is an effective NOS inhibitor and may be a promising therapeutic option for hemorrhoidal disease.

RESUMO OBJETIVO O objetivo deste estudo foi examinar os papéis do óxido nítrico (NOx), do óxido nítrico sintetase endotelial (eNOS) e da dimetilarginina assimétrica (ADMA), que é o principal inibidor endógeno das óxido nítrico sintase (NOS) na fisiopatologia da doença hemorróida. MÉTODOS Este estudo incluiu 54 pacientes com doença hemorróida interna de grau 3 e 4 e 54 pacientes sem a doença que se inscreveram na Clínica Geral de Cirurgia. Os níveis de NOx, eNOS e ADMA foram medidos com o método de Ensaio Imuno absorvente ligado a enzima (ELISA). RESULTADOS Os pacientes têm níveis mais altos de NO e eNOS e níveis mais baixos de ADMA do que os indivíduos controle (p <0,001). Uma correlação altamente positiva significativa foi encontrada entre o NO-eNOS (p <0,001). No entanto, houve uma correlação negativa muito séria entre ADMA e NO-eNOS (p <0,001, p <0,001). CONCLUSÃO Este estudo preliminar revela que os pacientes com doença hemorróida têm atividades mais altas de NOx e eNOS e níveis mais baixos de ADMA na mucosa retal do que os pacientes com tecido retal normal. Desequilíbrio entre o fator relaxante derivado do endotélio, como; O NO e o inibidor competitivo endógeno da NOS, ADMA, podem causar doenças hemorróidas. Nosso estudo propõe que as hemorróidas exibam aparente dilatação vascular e apresentam sangramento ou inchaço, a ADMA é um inibidor eficaz da NOS e pode ser uma opção terapêutica promissora para a doença hemorróida.

Manejo quirúrgico de hemorroides internas en un centro de referencia de Manizales del 2010 al 2017 / Surgical management of internal hemorrhoids at a referral center in Manizales from 2010 to 2017 / Tratamento cirúrgico das hemorroidas internas em um centro de referência em Manizales de 2010 a 2017

Introducción: La enfermedad hemorroidal es la patología proctológica más frecuente, tiene una prevalencia de entre 4.4% y 36.4%. Sin embargo, solo el 10% de los casos requiere manejo quirúrgico. Se estima que más del 50% de los mayores de 50 años puede presentar algún problema derivado de esta enfermedad. El objetivo de presente artículo es describir el manejo quirúrgico de hemorroides internas en un centro de referencia de Manizales entre el 2010 y el 2017 y compararlo con los estudios relacionados al respecto, para así mejorar las decisiones quirúrgicas en pacientes con hemorroides. Metodología: Es un estudio retrospectivo, analítico, realizado con una población con diagnóstico de hemorroides grado II, III y IV sometida a hemorroidectomía entre el 2010 y 2017 en un centro de referencias de Manizales (Caldas), con seguimiento de 12 meses. Resultados: De 809 pacientes diagnosticados, la principal indicación quirúrgica fue el sangrado (38.7%). La mayoría correspondieron a grado III (36.6%). La técnica convencional fue la más realizada (69.9%). De las no convencionales (30.1%), el abordaje endoscópico para ligadura de bandas se utilizó en 20 pacientes (21.5%), bisturí armónico (4.3%) y con engrapadora PPH (4.3%). Discusión: En este estudio la técnica convencional fue la más realizada, el dolor posoperatorio es una de las variables de más impacto clínico en los pacientes llevados a hemorroidectomía, por lo que se busca, con las alternativas quirúrgicas, la disminución del dolor en las hemorroides. Conclusión: Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el tiempo quirúrgico, el nivel de especialización y complicaciones. Las técnicas convencionales siguen siendo las más utilizadas. El manejo endoscópico, la engrapadora PPH y el bisturí armónico ofrecen alternativas seguras y válidas para el manejo de esta patología. Cómo citar: Camargo MA, Osorio M, Marín-Marmolejo JC, Jaimes IC, Sarmiento LA. Manejo quirúrgico de hemorroides internas en un centro de referencia de Manizales del 2010 al 2017. MedUNAB. 2020;23(2): 251-260. doi: 10.29375/01237047.3822

Introduction: Hemorrhoidal disease is the most frequent proctological pathology, with a prevalence ranging between 4.4% and 36.4%. However, only 10% of cases require surgical procedures. More than 50% of people over the age of 50 are estimated to have a problema derived from this disease. This article's objective is to describe the surgical management of internal hemorrhoids at a referral center in Manizales between 2010 and 2017, to compare it to related studies, in order to improve surgical decisions regarding patients with hemorrhoids. Methodology: This is a retrospective, analytical study performed with a population diagnosed with second-, third- or fourth-degree hemorrhoids who were subject to a hemorrhoidectomy between 2010 and 2017 at a referral center in Manizales (Caldas), with a 12-month follow-up period. Results: Out of 809 diagnosed patients, the main surgical indication was bleeding (38.7%). Most corresponded to third-degree hemorrhoids (36.6%). Conventional techniques were performed the most (69.9%). With respect to non-conventional techniques (30.1%), endoscopic approaches for band ligation were performed on 20 patients (21.5%), harmonic scalpels were used on 4.3% and PPH staplers on 4.3%, Discussion: Conventional techniques were used most in this study. Postoperative pain is one of the most clinically impactful variables on patients subject to hemorrhoidectomies, for which reason pain reduction during hemorrhoids is sought through surgical alternatives. Conclusion: Statistically significant differences were found between surgical time, the level of specialization and complications. Conventional techniques continue to be the mostwidely used. Endoscopic approaches, PPH staplers and harmonic scalpels offer safe and valid alternatives for handling this pathology. Cómo citar: Camargo MA, Osorio M, Marín-Marmolejo JC, Jaimes IC, Sarmiento LA. Manejo quirúrgico de hemorroides internas en un centro de referencia de Manizales del 2010 al 2017. MedUNAB. 2020;23(2): 251-260. doi: 10.29375/01237047.3822

Introdução: A doença hemorroidária é a patologia proctológica mais frequente, com prevalência entre 4.4% e 36.4%. No entanto, apenas 10% dos casos requerem tratamento cirúrgico. Estima-se que mais de 50% das pessoas com mais de 50 anos de idade possam apresentar algum problema derivado dessa doença. O objetivo deste artigo é descrever o tratamento cirúrgico de hemorroidas internas em um centro de referência em Manizales entre 2010 e 2017, e compará-lo com estudos relacionados, a fim de melhorar as decisões cirúrgicas em pacientes com hemorroidas. Metodologia: Trata-se de um estudo analítico e retrospectivo, realizado com uma população diagnosticada com hemorroidas de grau II, III e IV, submetidas a hemorroidectomia entre 2010 e 2017 em um centro de referência em Manizales (Caldas), com seguimento de 12 meses. Resultados: Dos 809 pacientes diagnosticados, a principal indicação cirúrgica foi sangramento (38.7%). A maioria correspondeu ao grau III (36.6%). A técnica convencional foi a mais realizada (69.9%). Dos não convencionais (30.1%), a abordagem endoscópica para ligação da banda foi utilizada em 20 pacientes (21.5%), bisturi harmônico (4.3%) e com grampeador de PPH (4.3%). Discussão: Neste estudo, a técnica convencional foi a mais realizada, a dor pós-operatória é uma das variáveis com maior impacto clínico nos pacientes submetidos à hemorroidectomia, motivo pelo qual, com as alternativas cirúrgicas, busca-se a redução da dor nas hemorroidas. Conclusão: Foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre o tempo cirúrgico, o nível de especialização e as complicações. As técnicas convencionais ainda são as mais utilizadas. O tratamento endoscópico, o grampeador PPH e o bisturi harmônico oferecem alternativas seguras e válidas para o tratamento dessa patologia. Cómo citar: Camargo MA, Osorio M, Marín-Marmolejo JC, Jaimes IC, Sarmiento LA. Manejo quirúrgico de hemorroides internas en un centro de referencia de Manizales del 2010 al 2017. MedUNAB. 2020;23(2): 251-260. doi: 10.29375/01237047.3822

Transanal haemorrhoidal dearterialization with mucopexy (thd-m) for treatment of hemorrhoids: is it applicable in all grades? brazilian multicenter study / A técnica de desarterialização hemorroidária transanal associada à mucopexia (thd-m) é aplicável em todos os graus? estudo multicêntrico brasileiro

ABSTRACT Background: Transanal haemorrhoidal dearterialization with mucopexy (THD-M) is a valuable option for treating patients with haemorrhoidal disease. However, there is still controversy with regard to its efficacy for more advanced grades. Aim: To evaluate the effectiveness of THD-M technique for treating hemorrhoidal disease and to compare the immediate and late results in different grades. Method: Seven hundred and five consecutive patients with Goligher's grade II, III or IV symptomatic haemorrhoids underwent surgical treatment using the THD-M method in five participating centres. Six well-trained and experienced surgeons operated on the patients. Average follow-up was 21 months (12-48). Results: Intraoperative complications were observed in 1.1% of cases, including four cases of haematoma, two of laceration of the mucosa, and two of bleeding. All of these were controlled by means of haemostatic suturing. In relation to postoperative complications, the most common of these were as follows: transitory tenesmus (21.4%); pain (7.2%); mucosal or haemorrhoidal prolapse (6.4%); residual skin tag (5.6%); faecal impaction (3.2%); haemorrhoidal thrombosis (2.8%); bleeding (2.1%); anal fissure (0.7%); and anal abscess (0.3%). Most of the complications were treated conservatively, and only 7.5% (53/705) required some type of surgical approach. There was no mortality or any severe complications. The recurrence of prolapse and bleeding was greater in patients with grade IV haemorrhoidal disease than in those with grade III and II (26.54% and 7.96% vs. 2.31% and 0.92% vs. 2.5% and 1.25%), respectively. Conclusion: The THD-M method is safe and effective for haemorrhoidal disease grades II and III with low rates of surgical complications. However, for grade IV hemorrhoids, it is associated with higher recurrence of prolapse and bleeding. So, THD-M method should not be considered as an effective option for the treatment of grade IV hemorrhoids.

RESUMO Racional: A desarterialização hemorroidária transanal associada à mucopexia (THD-M) tem sido indicada como alternativa à hemorroidectomia convencional para o tratamento da doença hemorroidária nos seus variados graus. No entanto, ainda hoje existe controvérsia com relação a sua eficácia para os graus mais avançados. Objetivo: Avaliar a eficácia da técnica THD-M para tratamento doença hemorroidária e comparar os resultados imediatos e tardios nos diferentes graus. Método: Entre julho de 2010 e setembro de 2015, 705 pacientes consecutivos com hemorroidas sintomáticas de graus II, III e IV foram submetidos ao tratamento cirúrgico pelo método THD-M e acompanhados por um período médio de 21 meses (12-48). As operações foram realizadas por seis cirurgiões com experiência em cirurgia colorretal, em três estados brasileiros. Resultados: Complicações intraoperatórias foram observadas em 1,1% dos casos, incluindo quatro casos de hematoma, dois de laceração da mucosa e dois de sangramento. Todos foram controlados com sutura hemostática. As complicações pós-operatórias mais comuns foram: tenesmo transitório (21,4%); dor (7,2%); prolapso mucoso ou hemorroidário (6,4%); plicoma residual (5,6%); impactação fecal (3,2%); trombose hemorroidária (2,8%); sangramento (2,1%); fissura anal (0,7%) e abscesso anal (0,3%). Não houve casos de complicações severas ou mortalidade perioperatória. A recorrência do prolapso e sangramento foi maior na doença hemorroidária grau IV do que nos graus III e II (26.54% e 7.96% vs. 2.31% e 0.92% vs. 2.5% e 1.25%; p<0,001), respectivamente. Conclusão: O método THD-M é seguro e efetivo no tratamento da doença hemorroidária nos graus II e III com baixo índice de complicações. No entanto, para a doença hemorroidária de grau IV essa técnica está relacionada com maior índice de recorrência e complicações tardias, não devendo ser considerada opção eficiente neste estágio de doença.

Postoperative results of 407 patients submitted to Doppler-guided transanal hemorrhoidal dearterialization / Resultados pós-operatórios de 407 doentes submetidos à desarterialização hemorroidária guiada pelo Doppler

ABSTRACT Introduction: The treatment of hemorrhoidal disease by conventional technique is associated with significant morbidity, mainly represented by the postoperative pain and the late return to daily activities. A technique of hemorrhoidal dearterialization associated with rectal mucopexy is a minimal invasive surgical option that has been used to treat the hemorrhoidal disease and reduce its inconveniences. Objective: To analyze the seven-year results of hemorrhoidal dearterialization associated with rectal mucopexy in the treatment of hemorrhoidal disease. Methods: This study analyzed 407 patients with hemorrhoids grade II, III and IV, who underwent the technique of hemorrhoidal dearterialization in the Luzia de Pinho Melo Hospital, during the period between December 2010 and December 2017. Twenty-seven patients (6.6%) had hemorrhoidal disease of the grade II, 240 (59.0%) grade III, and 117 (28.8%) grade IV. In 23 patients (5.7%), the grade was not found. All patients were operated by the same surgeon under spinal anesthesia. The 407 patients underwent dearterialization, with a varying ligation of one to six arterial branches followed by rectal mucopexy by uninterrupted suture. Eighty-two (20.14%) required removal of concomitant perianal piles or external hemorrhoids and/or fibrosed. In the postoperative follow-up the following parameters were evaluated: pain, tenesmus, bleeding, prolapse, thrombosis, and recurrence. Results: The tenesmus was postoperative complaint reported by 93.6% of patients. Forty-three (10.5%) presented intense tenesmus and 44 (22%), moderate to intense pain. Four (0.98%) patients presented more intense bleeding in postoperative follow up; none of the patients required blood transfusions. The prolapse occurred in 18 (4.42%) patients, thrombosis in 11 (2.7%), and there were 19 (4.67%) recurrences that were reoperated in this period. Conclusion: The hemorrhoidal dearterialization technique presents good results, with light and easy-to-resolve complications and little postoperative pain.

RESUMO Introdução: O tratamento da doença hemorroidária pelas técnicas convencionais cursa com significante redução da qualidade de vida do doente, principalmente relacionada à dor pós-operatória e ao considerável tempo de afastamento do trabalho. A técnica de desarterialização hemorroidária associada à mucopexia retal é uma opção cirúrgica pouco invasiva, a qual é utilizada com o objetivo de tratar a doença hemorroidária e reduzir seus inconvenientes. Objetivo: Analisar os resultados encontrados após sete anos de seguimento em doentes submetidos à técnica da desarterialização hemorroidária associada à mucopexia para o tratamento da doença hemorroidária. Método: Foram estudados 407 portadores de doença hemorroidária de graus II, III e IV, submetidos à técnica da desarterialização hemorroidária no Hospital das Clínicas Luzia de Pinho Melo de Mogi das Cruzes, durante o período de Dezembro de 2010 a Dezembro de 2017. Vinte e sete doentes (6,6%) apresentavam doença hemorroidária de grau II, 240 (59,0%) do grau III e 117 (28,8%) do grau IV. Em 23 doentes (5,7%) não foram encontradas a classificação nos prontuários. Todos os doentes foram operados pelo mesmo cirurgião e sob anestesia raquidiana. Os 407 doentes foram submetidos à desarterialização, variando de um até seis ramos arteriais seguidos de mucopexia por sutura contínua. Oitenta e dois (20,14%) necessitaram ressecções associadas por plicomas ou hemorroidas externas. No pós-operatório foram avaliados os seguintes parâmetros: dor, tenesmo, sangramento, prolapso, trombose e recidiva. Resultados: O tenesmo foi a queixa pós-operatória referida por 93,36% dos doentes. Quarenta e três (10,5%) apresentaram tenesmo intenso e 44 (22%) de moderado a intenso. Quatro (0,98%) doentes apresentaram sangramento de maior intensidade no pós-operatório e em 1 (0,5%) houve necessidade de hemostasia cirúrgica, em nenhum deles houve necessidade de reposição sanguínea. O prolapso ocorreu em 18 (4,42%) doentes, trombose em 11 (2,7%) e houve 19 (4,67%) recidivas reoperados durante o período. Conclusão: A desarterialização hemorroidária apresenta bons resultados, complicações leves e de fácil resolução e pouca dor pós-operatória.

Tratamento da doença hemorroidaria por ligadura elástica endoscópica / Endoscopic band ligation for the treatment of hemorrhoidal disease

ABSTRACT BACKGROUND: There are several therapeutic options for symptomatic hemorrhoids, from hygienic and dietary measures to conventional surgery. The best technique adopted for alternative and non-surgical treatment for intermediate grade (II and III) hemorrhoidal disease is rubber band ligation. More recently, the technique has been used with the aid of a gastroscope and a kit of elastic rubber bands for esophageal varices. This technique was called Endoscopic Rubber Band Ligation of hemorrhoids (ERBL). OBJECTIVE: The objective is Compare the results and the incidence of the immediate and late complications in patients undergoing ERBL. The satisfaction with the treatment of patients undergoing different number of rubber band ligatures were also analyzed. METHODS: This is a cohort study included patients undergoing ERBL from 2007 to 2014 at the hospital. The incidence of early and late complications and the satisfaction with the treatment of patients undergoing until two ligatures and patients undergoing three or more ligatures in the same procedure were compared. RESULTS: The study included 116 patients. The most frequently reported symptom was anal bleeding (n=72; 62.1%). The number of rubber band ligatures performed during the ERBL procedure varied from one to six; 84 (72,4%) patients had three or more rubber band ligatures performed during the procedure. No significant associations were observed between the incidence of early or late complications and satisfaction with ERBL among the group subjected until two rubber band ligatures or three or more rubber band ligatures. CONCLUSION: The endoscopic elastic ligation method proved to be a feasible, safe and efficient for the treatment of symptomatic hemorrhoidal disease grades II and III. The technique had moderate rates of immediate and late complications, but most of the complications are considered of low magnitude, easily resolved and without clinical repercussions, no matter how much ligations were performed in the same procedure.

RESUMO CONTEXTO: Existem diversas opções terapêuticas para o tratamento da doença hemorroidária sintomática, desde medidas higienodietéticas até cirurgia. A técnica mais consagrada para o tratamento alternativo e não operatório da doença hemorroidária em graus intermediários (graus II e III) é a ligadura elástica. Mais recentemente, tem se utilizado a técnica com o auxílio de um gastroscópio e um kit de ligadura elástica de varizes esofágicas. Esta técnica recebeu o nome de ligadura elástica endoscópica (LEE) de mamilos hemorroidários. OBJETIVO: Avaliar a exequibilidade do método de LEE. Descrever os resultados e as complicações imediatas e tardias de pacientes submetidos a LEE. Comparar a incidência de complicações precoces e tardias e a satisfação com o tratamento de pacientes submetidos de uma a duas LEE e de pacientes submetidos a três ou mais LEE no mesmo procedimento. MÉTODOS: Estudo de coorte retrospectivo, em que foram incluídos pacientes submetidos à LEE no período de janeiro de 2007 a junho de 2014, no setor de Endoscopia da Sociedade Beneficente de Senhoras Hospital Sírio-Libanês. As informações foram obtidas a partir dos prontuários médicos do hospital e dos prontuários dos consultórios privados dos médicos que realizaram os procedimentos e registrados em uma ficha padronizada de coleta de dados. As incidências de complicações precoces e tardias e a satisfação com o tratamento de pacientes submetidos a uma ou duas ligaduras e dos submetidos a três ou mais ligaduras no mesmo procedimento foram comparadas com uso do teste de qui-quadrado. RESULTADOS: Foram incluídos no estudo 116 pacientes, dos quais 76 (65,5%) eram homens. A idade dos mesmos variou de 30 a 88 anos (média =53,9 anos; desvio padrão =11,6 anos). O sintoma mais frequentemente relatado foi sangramento anal (n=72; 62,1%). O número de ligaduras realizadas, durante o procedimento de LEE, variou de um a seis; 49 (42,2%) pacientes tiveram quatro ou mais ligaduras realizadas durante o procedimento. Não foram observadas associações significativas entre a incidência de complicações precoces ou tardias e a satisfação com a LEE, entre os grupos submetidos a uma a duas ligaduras ou a três a seis ligaduras. CONCLUSÃO: A incidência de complicações precoces e tardias foi baixa, entre os pacientes submetidos à LEE, o que sugere que o método é seguro e exequível. A realização de mais de duas ligaduras, durante o mesmo procedimento, não esteve associada, significativamente, a aumento da incidência de complicações, o que reforça a opção da LEE como método para o tratamento não operatório da doença hemorroidária não complicada em graus II e III.

Experiences of patients with haemorrhoidal disease - a qualitative study / Experiências de pacientes com doença hemorroidária - estudo qualitativo

ABSTRACT Purpose: To obtain a better understanding of the patients' experiences with haemorrhoidal disease' impact on their daily life and results of treatment by performing a qualitative study. Method: Individually interviews were conducted among patients with haemorrhoidal disease between 2016 and 2017. Each interview was recorded using an audio recorder and transcribed verbatim. A semi-structured interview guide was used with pre-specified topics, based on a previous conducted literature review. Transcripts were coded and the analysis consisted highlighting passages in the text and assigning each passage a code representing the predefined themes from the interview guide. This resulted in a three-level theme hierarchy: overarching theme, mid-level sub-theme and issues. Results: Fifteen participants underwent individual interviews of whom thirteen were conducted by telephone. The mean age was 60.7 years (35-78); five of them were female (33.3%). Pain and blood loss were the most frequently reported symptoms. Participants indicated that these symptoms were directly associated with emotional burden, daily adjustments and social impact. Before diagnosis with haemorrhoidal disease blood loss resulted in feelings of fear and next in embarrassment during social activities. In daily life participants needed to get up early, used sanitary pads for blood loss and anal ice sticks to reduce pain. Participants were often not completely satisfied with the process and outcome of treatment. Conclusion: This first qualitative study provides detailed insight into the patients' experiences with haemorrhoidal disease, impact on daily life and results of treatment. This information may be used in daily practice to create awareness among clinicians.

RESUMO Objetivo: Este estudo qualitativo teve como objetivo propiciar uma melhor compreensão das experiências dos pacientes com doença hemorroidária, o impacto em sua vida diária e os resultados do tratamento. Métodos: Entre 2016 e 2017, pacientes com doença hemorroidária foram entrevistados individualmente. Cada entrevista foi gravada usando um gravador de áudio e transcrita na íntegra. Utilizou-se guia de entrevista semiestruturado, com tópicos pré-especificados baseados em uma revisão de literatura realizada anteriormente. As transcrições foram codificadas; a análise consistiu em destacar passagens no texto e atribuir a cada passagem um código representando os temas predefinidos no guia de entrevista. Isso resultou em uma hierarquia de temas de três níveis: tema abrangente, subtema de nível médio e problemas. Resultados: Quinze participantes foram submetidos a entrevistas individuais, das quais treze foram conduzidas por telefone. A média de idade foi de 60,7 anos (35-78); cinco deles eram do sexo feminino (33,3%). Dor e hemorragia foram os sintomas mais frequentemente relatados. Os participantes indicaram que esses sintomas estavam diretamente relacionados a sobrecarga emocional, ajustes nas atividades diárias e impacto social. Antes do diagnóstico de doença hemorroidária, a hemorragia levou a sentimentos de medo e de constrangimento durante as atividades sociais. No dia-a-dia, os participantes precisavam acordar cedo, usar absorventes higiênicos para perda de sangue e gelo na região anal para reduzir a dor. Geralmente, os participantes não estavam completamente satisfeitos com o processo e o resultado do tratamento. Conclusão: Este primeiro estudo qualitativo apresenta uma visão detalhada das experiências dos pacientes com doença hemorroidária, o impacto na vida diária e resultados do tratamento. Essas informações podem ser usadas na prática diária para conscientizar os médicos.

A prospective study of efficacy and safety of rubber band ligation in the treatment of Grade II and III hemorrhoids - a western Indian experience / Estudo prospectivo da eficácia e segurança da ligadura elástica no tratamento de hemorroidas de Grau II e III - uma experiência na Índia ocidental

ABSTRACT Background: Hemorrhoids are one of the most frequent diseases of the anal region with high prevalence involving all age groups. Multiple treatment options exist with none being perfect. Rubber band ligation of hemorrhoids is a non-operative treatment which can be performed on outpatient basis. Objective: The study was undertaken to determine efficacy of banding in treatment of Grade II and III hemorrhoids and to follow-up patients treated by banding to evaluate for symptomatic relief, recurrence and complications. Study design: A prospective, interventional study with clearance from the institutional ethics committee was undertaken over the period of 2 years in a tertiary referral center with a sample size of 60. Result: Out of 60 patients, 41 patients (68.30%) had Grade II and 19 patients (31.7%) had Grade III hemorrhoids. At first follow up, success rate for Grade II hemorrhoids was 85% (35/41) as compared to 21% (4/19) in Grade III. The unsuccessful 20 patients were re-banded, however only 2 of them responded to procedure. At the end of 6 weeks, 36 patients with Grade II hemorrhoids (88%) were cured. Failure rate was higher for Grade III hemorrhoids (68.42%, n = 13). Success rate was 86.6% for single hemorrhoid. There were no major complications. Anemia reverted significantly with successful band ligation. Conclusion: Rubber band ligation is a simple, safe and effective method for treating symptomatic second and third degree hemorrhoids as an outpatient procedure. It gives better results for Grade II and single hemorrhoids. Recurrence rate after successful band ligation is low.

RESUMO Background: As hemorroidas são uma das doenças mais frequentes da região anal, com alta prevalência envolvendo todas as faixas etárias. Existem várias opções de tratamento, sendo que nenhuma é perfeita. A ligadura elástica de hemorroidas é um tratamento conservador que pode ser realizado em ambulatório. Objetivo: O estudo foi realizado para determinar a eficácia da ligadura no tratamento de hemorroidas de Grau II e III e para acompanhamento dos pacientes tratados por ligaduras para avaliar o alívio sintomático, a recorrência e as complicações. Design do estudo: Estudo prospectivo e intervencionista com liberação do comitê de ética institucional foi realizado durante o período de 2 anos em um centro de referência terciário com um tamanho de amostra de 60. Resultado: Dos 60 pacientes, 41 (68,30%) apresentaram hemorroidas de Grau II e 19 (31,7%) de Grau III. No primeiro seguimento, a taxa de sucesso para hemorroidas de grau II foi de 85% (35/41), em comparação com 21% (4/19) no Grau III. Os 20 pacientes sem sucesso foram novamente submetidos a ligadura, mas apenas 2 deles responderam ao procedimento. Ao final de 6 semanas, 36 pacientes com hemorroidas de Grau II (88%) foram curados. A taxa de falha foi maior para as hemorroidas de grau III (68,42%, n = 13). A taxa de sucesso foi de 86,6% para hemorroida única. Não houve grandes complicações. A anemia reverteu significativamente com ligadura elástica bem-sucedida. Conclusão: A ligadura elástica é um método simples, seguro e eficaz para o tratamento de hemorroidas sintomáticas de segundo e terceiro graus, como procedimento ambulatorial. Ela promove melhores resultados para hemorroidas de Grau II e únicas. A taxa de recorrência após ligadura elástica bem-sucedida é baixa.

Lessons from the first 70 patients operated by doppler-guided haemorrhoidal artery ligation with mucopexy in a French team specialising in surgical proctology / Lições dos primeiros 70 pacientes operados por ligadura de artéria hemorroidária guiada por doppler com mucopexia por uma equipe francesa especializada em proctologia cirúrgica

ABSTRACT Background: Doppler-guided haemorrhoidal artery ligation with mucopexy is a minimal-invasive surgical technique. It is both effective and less painful than conventional haemorrhoidectomy. Methods: We gathered records on all patients operated on between November 2012 and June 2014. Pre- and postoperative scores were calculated during consultation and then by phone. Unsuccessful surgical treatment was defined by persistent haemorrhoid symptoms within three months following the procedure and relapse defined by recurrent symptoms after the third postoperative month. Results: During the period analysed, 70 patients underwent consecutive surgical procedures for haemorrhoid prolapse (52%), bleeding (29%), or both (17%). Hospitalisation was outpatient or overnight for 87% of patients. There were no complications in 92.7% of cases. The average period away from work was 11 days (± 6.5). The time between the procedure and last postoperative consultation, followed by telephone contact, was respectively 2.7 months (± 5.8) and 16.5 months (± 4.9). At the time of the postoperative telephone call, the Thaha et al. score decreased by 5.6 (p < 0.001), while the quality of life score decreased by 2 (p < 0.001). The Wexner score remained the same or improved for all patients except one. Treatment was unsuccessful for 6/67 patients (9%) and 10/61 patients (16.4%) experienced a subsequent recurrence in haemorrhoid symptoms. Only those over 51 years old were statistically associated with more frequent recurrences (p = 0.044). Conclusion: Doppler-guided haemorrhoidal artery ligation with mucopexy is an effective technique in the medium-term. Good tolerance in makes this treatment an attractive alternative to conventional haemorrhoidectomy.

RESUMO Experiência: A ligação de artéria hemorroidária com mucopexia orientada por Doppler é técnica cirúrgica minimamente invasiva. Esse procedimento é efetivo e menos doloroso do que a hemorroidectomia convencional. Métodos: Reunimos os prontuários de todos os pacientes operados entre novembro de 2012 e junho de 2014. Foram calculados escores pré-operatórios e pós-operatórios durante as consultas e, em seguida, por telefone. Tratamento cirúrgico malsucedido foi definido como a persistência dos sintomas de hemorroidas dentro de três meses após o procedimento, e recidiva foi definida por sintomas recorrentes depois do terceiro mês do pós-operatório. Resultados: Durante o período analisado, 70 pacientes passaram por procedimentos cirúrgicos consecutivos para prolapso de hemorroida (52%), sangramento (29%), ou ambos (17%). Para 87% dos pacientes, a hospitalização foi ambulatorial ou de pernoite. Não ocorreram complicações em 92,7% dos casos. O período médio de absenteísmo foi de 11 ± 6,5 dias. Os tempos transcorridos entre o procedimento e a última consulta no pós-operatório, seguida pelo contato telefônico, foram de respectivamente 2,7 ± 5,8 meses e 16,5 ± 4,9 meses. Por ocasião do contato telefônico no pós-operatório, o escore de Thaha et al. diminuiu em 5,6 pontos (p < 0,001), enquanto o escore de qualidade de vida diminuiu em 2 pontos (p < 0,001). O escore de Wexner permaneceu igual ou melhorou para todos os pacientes, exceto um. O tratamento não obteve sucesso para 6/67 pacientes (9%); e 10/61 pacientes (16,4%) sofreram uma subsequente recorrência nos sintomas hemorroidários. Apenas aqueles participantes com mais de 51 anos demonstraram associação estatística com recorrências mais frequentes (p = 0,044). Conclusão: A ligação de artéria hemorroidária com mucopexia orientada por Doppler é técnica efetiva no meio termo. A boa tolerância faz com que esse tratamento seja uma alternativa efetiva à hemorroidectomia convencional.

Retained or expelled staples after transanal stapled surgery: this is the problem! / Grampos retidos ou expelidos em seguida à cirurgia transanal com grampeador: eis aí o problema!

ABSTRACT Study objective: The aim is to assess the presence and persistence of the agraphes at the level of staple line after transanal stapled surgery. Methods: From April to December 2016 one-hundred-thirteen patients with variable follow-up (6 months-10 years) were randomly selected among all the patients undergone transanal stapled surgery for haemorrhoidal disease or functional disorders such as obstructed defecation syndrome. Only 87 patients agreed to participate this study. All the patients underwent digital exploration, anoscopy and 360° tridimensional transanal ultrasound. Main results: Different types of stapled transanal surgical procedures were performed: 48 transanal rectal resection with high volume device, 24 stapled haemorrhoidopexy, 8 Double Stapled Haemorrhoidopexy, 7 Transtarr. In 41.4% the staple line was not identified with digital examination or anoscopy and 17.2% of patients have some staples partially expelled inside the lumen. 360° tridimensional transanal ultrasound showed a complete staple line at the ano-rectal junction which appears as an interrupted hyperechoic circular layer. Conclusion: The staples after stapled transanal surgery remain at the level of the staple line independently from the device used by the surgeon leading to the necessity of a shared and adequate language, in fact the shed staples need to be considered as expelled instead of retained.

RESUMO Objetivo do estudo: Avaliar a presença e persistência dos agrafes ao nível da linha de aplicação dos grampos, em seguida à cirurgia transanal com grampeador. Métodos: De abril até dezembro de 2016, 113 pacientes com seguimentos variáveis (6 meses-10 anos) foram aleatoriamente selecionados entre todos os pacientes tratados com cirurgia transanal com grampos para tratamento de hemorroidas ou de transtornos funcionais, por exemplo, síndrome de evacuação obstruída. Apenas 87 pacientes concordaram em participar do estudo. Todos os pacientes passaram por exploração digital, anoscopia e ultrassonografia transanal tridimensional de 360°. Resultados principais: Foram realizados diferentes tipos de procedimentos cirúrgicos transanais com grampeador: 48 ressecções retais transanais com uso de grampeador de grande volume, 24 hemorroidopexias com grampeador, 8 hemorroidopexias com grampos duplos e 7 procedimentos com grampeador Transtar. Em 41,4% dos tratamentos, não foi possível identificar a linha de grampeamento com exame digital ou com anoscopia, e em 17,2% dos pacientes alguns grampos foram expelidos para o lúmen. A ultrassonografia transanal tridimensional de 360° revelou uma linha de grampeamento completo na junção anorretal, assumindo o aspecto de uma camada circular hiperecoica interrompida. Conclusão: Em seguida à cirurgia transanal com grampeamento, os grampos permanecem ao nível da linha de grampeamento, independentemente do tipo de grampeador usado pelo cirurgião, o que torna necessária uma linguagem compartilhada e adequada; de fato, os grampos soltos devem ser considerados como expelidos, em lugar de retidos.

Subjective processes surgical treatment in patients with stages of the disease hemorrhoidal / Processos de subjetivação no desenrolar do tratamento cirúrgico de indivíduos com doença hemorroidária

Abstract Introduction Hemorrhoidal disease afflicts 4.4% of the world population, being the most common anal disorder. Surgical treatment is used for about 5-10% of cases where conservative procedures have not worked. Objective To understand the trajectory and perception of individuals submitted to surgical treatment of hemorrhoidal disease. Methods This is a descriptive study with a qualitative approach, which emphasized Cartography as the main method in the analysis of the results. Data were produced through individual interviews recorded and transcribed in full, from March to June 2015, in a Polyclinic and in a public hospital in the municipality of Montes Claros-MG. Twelve interviews were carried out. Results The results evidenced the existence of processes of subjectivization that, through affectations, cause individuals to demonstrate a transcendent thought, exemplified by the sensation of a self-knowledge of the disease, including correlating it with possible hereditary, behavioral and alimentary causes. There was an escalation in the various levels of health care, standardized by the public system, sometimes revealing a molar thought, preventing the occurrence of an event, reducing power and failing to achieve a plan of immanence with the complete resolution of the problem. The hard lines, evidenced by a delay in obtaining a treatment thanks for fear and shame, favored self-medication, with a worsening of symptoms. Conclusion It was noted that there were obstacles in all levels of the SUS that made it difficult to reach the surgical treatment, but all patients were considered with surgery and with the postoperative period.

Resumo Introdução A doença hemorroidaria aflige 4,4% da população mundial, sendo o distúrbio anal mais comum. O tratamento cirúrgico é utilizado para cerca de 5 a 10% dos casos em que os procedimentos conservadores não surtiram efeito. Objetivo Compreender a trajetória e percepção dos indivíduos submetidos ao tratamento cirúrgico da doença hemorroidária. Métodos Trata-se de um estudo descritivo de abordagem qualitativa, que privilegiou a Cartografia como método principal na análise dos resultados. A produção dos dados ocorreu por meio de entrevistas individuais gravadas e transcritas na íntegra, no período de março a junho de 2015, em uma Policlínica e em um hospital público do município de Montes Claros-MG. Foram realizadas 12 entrevistas. Resultados Evidenciaram a existência de processos de subjetivação, que por meio de afetamentos, fazem com que os indivíduos demonstrem um pensamento transcendente, exemplificado pela sensação de um autoconhecimento da doença, inclusive correlacionando-a com possíveis causas hereditárias, comportamentais e alimentares. Evidenciou-se uma escalada pelos vários níveis de atenção à saúde, normatizados pelo sistema público, deixando transparecer em alguns momentos um pensamento molar, impedindo o surgimento de um acontecimento, reduzindo a potência e deixando de atingir um plano de imanência com a completa resolução do problema. As linhas duras, evidenciadas pela demora em se conseguir um tratamento, pelo medo e pela vergonha, favoreceram a automedicação e o agravamento dos sintomas. Conclusão Notou-se que houve entraves em todos os níveis do SUS que dificultaram o alcance ao tratamento cirúrgico, mas todos os pacientes se consideraram satisfeitos com a cirurgia e com o pós-operatório.

Pph and biological glue in patients with high risk of bleeding in stapled hemorrhoidopexy / Pph e cola biológica em pacientes com alto risco de sangramento em hemorroidopexia por grampeamento

ABSTRACT Background: Stapled hemorrhoidopexy is a common treatment for grade 3 hemorrhoids. Patients with conditions that increase the risk of bleeding, as cardiac stents usage with clopidogrel bissulfate and liver cirrhosis, should receive an extra care in surgical procedures due to the high risk of bleeding. For this reason and for patients with third degree hemorrhoids we propose the use of stapled hemorrhoidopexy followed by the use of biological glue. Aim: Assess surgical outcomes in patients with hemorrhoids and high risk of bleeding submitted to stapled hemorrhoidopexy followed by biological glue. Methods: Between 2005 and 2015, 22 patients were analyzed, in a retrospective cohort study. Results: From 22 patients submitted to stapled hemorrhoidopexy followed by the use of biological glue, only one (4.5%) presented bleeding in the surgical postoperative. Patients do not have any other complications and pain in the postoperative period. The median (IQR) operation duration was 55 (12) min and the median (IQR) length of hospital stay after surgery was 3 (2) days. Conclusion: Patients with high risk of bleeding submitted to stapled hemorrhoidopexy followed by the use of biological glue presented very low rates of bleeding in the postoperative period.

RESUMO Racional: Procedimento para o prolapso hemorroidário é uma forma de tratamento comum para hemorróidas de grau 3. Pacientes que apresentem condições que aumentam o risco de sangramento, como o uso de stents cardíacos associado ao uso de clopidogrel e cirrose hepática, devem receber cuidado redobrado em procedimentos cirúrgicos, devido ao alto risco de sangramento. Por esta razão é aqui proposto o procedimento para prolapso hemorroidário seguido da aplicação de cola biológica em pacientes com hemorróida de grau 3. Objetivo: Avaliar os desfechos cirúrgicos em pacientes com hemorróida de grau 3 e alto risco de sangramento submetidos ao procedimento para o prolapso hemorroidário seguido da aplicação de cola biológica. Métodos: Entre 2005 e 2015, 22 pacientes foram analisados, em estudo coorte retrospectivo. Resultados: Dos 22 pacientes submetidos ao procedimento para o prolapso hemorroidário seguido pelo uso de cola biológica, apenas um (4.5%) apresentou sangramento no pós-operatório. Os pacientes não apresentaram nenhuma outra complicação ou dor no período pós-operatório. O tempo mediano da operação foi de 55 (12) min e a média do tempo de internação hospitalar foi de três (2) dias. Conclusão: Os pacientes com alto risco de sangramento submetidos ao procedimento de prolapso hemorroidário seguidos pela aplicação da cola biológica apresentaram baixa taxa de sangramento.